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      Lo anterior es solo un punto de partida, pues habrá que considerarse una serie de enfermedades que pueden aumentar este riesgo y, por tanto, modificar nuestra conducta (18) (tabla 2.2).

Tabla 2.2. Factores que aumentan el riesgo

Historia familiar de enfermedad cardiovascular (ECV) ateroesclerótica prematura (hombres <55 años, mujeres <65 años)

Hipercolesterolemia primaria LDL 160-189 mg/dl, no HDL 190-219 mg/dl

Síndrome metabólico

Enfermedad renal crónica (ERC) dep 15-59 m/min, microalbuminuria >30 mg/g

Enfermedad inflamatoria crónica, por ejemplo, psoriasis, artritis reumatoide, VIH

Historia menopausia <40 años, preeclampsia

Hipertrigliceridemia persistente >175 mg/dl

PCR ultrasensible >2 mg/l

Lp(a) >50 mg/dl, medir en historia familiar de ECV ateroesclerótica temprana

ApoB >130 mg/dl en pacientes con triglicéridos persistentemente >200 mg/dl

Índice tobillo brazo <0,9

      Muñoz et al. en 2014 realizaron una validación de las escalas Framingham y PROCAM (por sus siglas en inglés) en población colombiana. Encontraron que la escala de Framingham sobreestima el riesgo cardiovascular en especial en las poblaciones de bajo y mediano riesgo, mientras que la escala de PROCAM tiene una calibración más ajustada a la población colombiana, con énfasis en que el origen de este puntaje se hizo basado en el seguimiento de hombres alemanes (población que difiere de forma importante de la de nuestro país). El PROCAM utilizado para población femenina debería ser multiplicado por 0,25 en mujeres no diabéticas (19).

      Las guías actuales de manejo de dislipidemia en adultos recomienda el uso del modelo de Framingham original con la modificación de multiplicar el resultado por 0,75 para nuestra población (1), a pesar de que el modelo PROCAM tiene mejor desempeño en el momento de discriminar a los pacientes de alto y bajo riesgo en la población colombiana. La principal razón por la que los autores de la guía tomaron esta conducta fue porque la escala de Framingham es mucho más conocida y aplicada, de esta forma se busca homogeneizar el método de estadificación del riesgo.

      Existen otras escalas para evaluar riesgo cardiovascular como score y ecuación de cohortes acumuladas, utilizadas en las guías europeas y estadounidenses. Estas están estandarizadas para tales poblaciones y algunas sugieren ajustes para cada país como la escala de Globorisk que proporciona herramientas de evaluación de riesgos recalibradas según la población evaluada (que incluye Colombia) y hacen posible la estimación del riesgo de enfermedad cardiovascular con mediciones de laboratorio o sin ellas (14,18,20). La dificultad con las escalas nombradas es que no han sido validadas en nuestra población. Dichas escalas se pueden encontrar fácilmente en las páginas oficiales de estas sociedades científicas, en versiones para PC y web, pero también contamos con aplicaciones para sistemas operativos iOS y Android en que se pueden emplear fácilmente.

      En aquellos pacientes que están en riesgo limítrofe o intermedio, puede ser necesaria la realización de test adicionales para ayudar a reclasificar al paciente hacia un mayor o menor riesgo, lo que impactará la toma de decisiones, en especial sobre manejo farmacológico. Hasta el momento la mejor prueba para realizar esta reclasificación es el puntaje de calcio que es un marcador de ateroesclerosis subclínica e implica considerar tratamiento con estatinas, en especial cuando es >100 unidades Agatston (UA) o mayor del percentil 75 para la edad (18).

      Poblaciones especiales

      Hay otros grupos para los cuales no es necesario la aplicación de escalas de riesgo ni realización de pruebas adicionales, pues se consideran desde un principio como de alto o muy alto riesgo cardiovascular y, por tanto, se benefician del tratamiento hipolipemiante los pacientes diabéticos entre 40 y 75 años, los pacientes con niveles de colesterol LDL >190 en los cuales se debe sospechar dislipidemia familiar y en pacientes con enfermedad ateroesclerótica establecida (enfermedad cerebrovascular, coronaria, vascular periférica sintomática) (21).

      Los pacientes menores de 40 años no están bien representados en las cohortes en las que se validaron las escalas de riesgo. Además, al aplicarles estas escalas la mayoría debido a su edad y pocos factores de riesgo serán considerados como de bajo riesgo cardiovascular, lo que les dará una falsa sensación de tranquilidad; para este grupo, los estadounidenses sugieren evaluar el riesgo cardiovascular de por vida media mediante calculadoras como la ASCVD Risk Calculator Plus (18). Se espera que si una persona menor de 50 años tiene sus factores de riesgo en niveles óptimos el riesgo cardiaco de por vida será <5 %, mientras que un paciente con un solo factor de riesgo en nivel subóptimo podría tener un riesgo de por vida >39 %, lo que implicaría tomar medidas de estilo de vida más estrictas y en algunos casos considerar uso de estatinas. Hasta el momento no hay ensayos clínicos de hipolipemiantes en prevención primaria en adultos jóvenes. Actualmente se está llevando a cabo el estudio ECAD (por sus siglas en inglés) con el que se pretende dar tratamiento con estatina a adultos entre 35 y 50 años sin enfermedad cardiovascular, con colesterol LDL >70 mg/dl, para disminuir eventos cardiovasculares ateroescleróticos mayores (22). La justificación del anterior estudio es lo que algunos han llamado prevención primordial, en la que se trata de evitar tener niveles subóptimos de colesterol LDL desde temprana edad. Lo anterior hace que la carga de placa ateroesclerótica sea menor; al tener menos tiempo de exposición al factor de riesgo, se sugiere el índice miligramos/año de colesterol LDL como medida de grado de exposición en el tiempo, en analogía con el índice paquetes/año, utilizado como medida de exposición en el tiempo al cigarrillo. Se estima que un índice miligramos/año de >5000, lo que equivale a un paciente de 40 años con un colesterol LDL promedio de 125 mg/dl, se asocia con alto riesgo de eventos cardiovasculares (23).

       Tratamiento

      La primera recomendación es la de resaltar el manejo no farmacológico que comprende los hábitos de vida saludables como ejercicio regular de moderada intensidad al menos 150 min semanales o 75 min si es vigoroso, abandono de cigarrillo, mantener un peso normal, consumo moderado de licor que equivale a un máximo diario de 20 g de alcohol en los hombres y 10 g en mujeres, dieta saludable como la dieta mediterránea que se basa en un mayor consumo de frutas, verduras, leguminosas, cereales y frutos secos, consumo de proteína animal preferiblemente carnes blancas como pollo o pescado y limitar el consumo de carnes rojas a dos veces por semana. Disminuir el consumo de ácidos grasos saturados como los que provienen de la grasa visible en las carnes, el aceite de palma, la mantequilla, las margarinas, la tocineta y la crema de leche, y mayor aporte de ácidos grasos monoinsaturados como los presentes en el aceite de oliva, canola, frutos secos como las nueces, avellanas, pistachos y almendras (24). En un ensayo clínico, se demostró que aquellos СКАЧАТЬ