Cardiología y enfermedades cardiovasculares. Varios autores

Чтение книги онлайн.

СКАЧАТЬ potasio, urea, creatinina, función hepática, hemoglobina glicosilada, TSH (por sus siglas en inglés), hemograma ferritina y saturación de transferrina. La anemia asociada agrava los síntomas y la intolerancia al ejercicio (24).

      Péptidos natriuréticos

      Niveles <125 pg/ml de NT-proBNP o <35 pg/ml para BNP tiene un valor predictivo negativo del 95 al 99 % para excluir falla cardiaca. Aproximadamente el 20 % de los pacientes tiene niveles debajo de estos puntos de corte y diagnóstico de la enfermedad por pruebas invasivas, por lo que limita su utilidad (24).

      ECG

      Debe realizarse en todo paciente con disnea y sospecha de falla cardiaca a menos que tenga todos los siguientes ausentes o negativos: edad >70 en hombres o >60 en mujeres, obesidad o sobrepeso, síndrome metabólico o diabetes mellitus, inactividad física o desacondicionamiento, hipertensión arterial (HTA), FA, anormalidades del ECG, péptidos elevados (>125 pg/ml de NT-proBNP o >35 pg/ml para BNP). Esta técnica ayuda a excluir otros diagnósticos como hipertensión pulmonar, enfermedad valvular, falla cardiaca de fracción de eyección reducida o derrame pericárdico. Debe medirse la FEVI en imágenes biplanares o en tres dimensiones y utilizar el 50 % como punto de corte, pues hay pocas variaciones reportadas. Los hallazgos que soportan el diagnóstico de esta enfermedad son un VI no dilatado con FEVI normal, remodelado concéntrico o hipertrofia, dilatación de la AI. Sin embargo, la ausencia de anormalidades estructurales no excluye esta enfermedad (24).

      Prueba de ejercicio

      Proporciona información de capacidad de ejercicio (disminuida con una carga pico de trabajo menor del 75 % para la edad), la respuesta de presión y la frecuencia cardiaca (FC). Entre el 33 y el 77 % de los pacientes con falla cardiaca preservada tienen incompetencia cronotrópica. La recuperación disminuida de la frecuencia cardiaca posejercicio tiene valor pronóstico. La caminata a los 6 min puede ser una opción en pacientes mayores considerando anormal una distancia de <300 m. En casos seleccionados, se podría realizar una prueba cardiopulmonar integrada o ergoespirometría considerando una capacidad de ejercicio disminuida cuando el consumo pico de oxígeno es <20 ml/kg/min o ineficiencia ventilatoria con una pendiente ventilación-producción de dióxido de carbono VE/VCO >30. Esta última prueba tiene valor limitado para distinguir de causas no cardiacas, por lo que no es un elemento típico en el diagnóstico (24).

      Paso 2 (E): ECG comprehensiva y péptidos

      Se recomiendan criterios mayores (mayor especificidad) y menores (mayor sensibilidad) por diferentes puntos de corte, esto derivado de comparaciones con parámetros invasivos:

      • è (velocidad diastólica temprana máxima anular mitral): Refleja el estiramiento del VI, influido por la precarga.

      • Radio E (velocidad máxima de influjo mitral durante la diástole temprana)/è: Correlaciona con la rigidez y fibrosis de VI, influido poco por el volumen, pero sí por la severidad de la hipertrofia del VI.

      • Presión sistólica de la arteria pulmonar: Predictor de mortalidad.

      • Strain longitudinal global: Predice hospitalizaciones, muerte cardiovascular y paro cardiaco. Se correlaciona con mediciones invasivas de rigidez del VI y con niveles de péptidos.

      • Volumen indexado de la aurícula izquierda (LAVI, por sus siglas en inglés): Predice muerte, falla cardiaca, FA y enfermedad cerebrovascular isquémica.

      Cuando se obtienen estos valores, se realiza el cálculo de escala, en atención a que varias características en criterios mayores o menores de un mismo dominio no son aditivas. Con valores mayores o iguales a 5, se considera que el paciente tiene falla cardiaca; si este es menor de 1, es poco probable; y valores entre 2 y 4 requieren continuar en el paso 3 del algoritmo (24) (tabla 3.1).

Tabla 3.1. Paso 2 (E): valores para considerar en el cálculo de la escala

      TR: regurgitación tricuspídea; PASP: presión sistólica de la arteria pulmonar. LAVI: volumen indexado de aurícula izquierda. LVMI: masa indexada del ventrículo izquierdo. RWT: grosor relativo de la pared. *mayores de 75 años los valores son è septal <5 cms/s y èlateral <7cms/s. + pacientes con FA >40 ml/m² como criterio mayor y entre 34 y 40 ml/m² como criterio menor.

      Fuente: Burkert Pieske et al. How to diagnose heart failure with preserved ejection fraction: the HFA–PEFF diagnostic algorithm: a consensus recommendation from the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal (2019) 00, 1–21 doi:10.1093/eurheartj/ehz641

      Paso 3 (F1): Pruebas funcionales

      Ecocardiograma de estrés ejercicio: la prueba de estrés diastólico

      En personas con falla cardiaca con fracción de eyección preservada, la alteración de la relajación diastólica temprana, el reducido incremento de la succión y la pobre compliance del VI generan un incremento inadecuado del volumen latido y del gasto cardiaco durante el ejercicio, lo que se traduce en aumento de las presiones de llenado de la cavidad y de la presión sistólica pulmonar. Lo anterior explica el hecho de que muchos pacientes tienen síntomas principalmente durante el ejercicio y realizar una ecocardiografía en estas enfermedades podría desenmascarar una disfunción diastólica o sistólica del VI. Los parámetros que han sido estudiados son la relación E/è y la velocidad de regurgitación tricuspídea que indican incremento en la presión en cuña capilar pulmonar media y de la presión sistólica de arteria pulmonar, respectivamente.

      Las imágenes se pueden obtener en una prueba realizada en bicicleta en posición semisupina o su alternativa sería en banda o en una bicicleta vertical (23).

      Se recomienda un protocolo escalonado iniciando con 25W a 60 r. p. m. con incrementos de 25 W cada 3 min hasta que el paciente alcance su trabajo máximo predicho y o frecuencia cardiaca máxima y o síntomas limitantes. Los valores deben medirse basal durante cada estadio de ejercicio y durante el estadio submáximo antes de la fusión de las velocidades E y A, o durante los primeros 2 min en la fase de recuperación cuando las velocidades E y A ya no están fusionadas y las presiones de llenado aún están altas. Valores de radio E/è mayores o iguales a 15 durante el ejercicio máximo con una velocidad de regurgitación >3,4 m/s o sin ella son considerados anormales (24). Solo el cambio en la regurgitación no debe usarse, pues este valor puede reflejar la respuesta hiperdinámica al ejercicio. Si cumple los dos criterios, se suman 3 puntos al cálculo realizado; si solo se cumple el radio E/è, se adicionan 2 puntos. Si al efectuar estas valoraciones adicionales el paciente suma 5 o más puntos, se confirma el diagnóstico de la enfermedad. Si el puntaje permanece menor de 5, se recomienda realizar una prueba invasiva. Las limitaciones de la prueba reportadas se relacionan con que el 10 % de los sujetos durante ejercicio submáximo y el 20 СКАЧАТЬ