Cardiología y enfermedades cardiovasculares. Varios autores

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СКАЧАТЬ HDL

      No tiene una meta específica de tratamiento, pero idealmente debe ser mayor de 40 mg/dl y cuanto más elevado indica menor riesgo cardiovascular. Su modificación debe hacerse con terapias no farmacológicas como el ejercicio y evitar el tabaquismo. Hasta el momento no hay indicación de dar medicamentos con el objetivo único de elevar el colesterol HDL (13).

      Triglicéridos

      La meta ideal es menor de 150 mg/dl. Cuando se habla de hipertrigliceridemia, es importante dividirla en dos grupos.

      • Hipertrigliceridemia moderada. Niveles entre 150 y 500 mg/dl que está asociada con niveles elevados de VLDL e IDL que se han considerado aterogénicas similar al LDL debido a su contenido de ApoB. Además, en pacientes con TAG mayores de 150 y HDL baja se ha demostrado el aumento de las LDL densas y pequeñas (también llamado fenotipo B de LDL), que se han asociado con mayor riesgo de ateroesclerosis. Una estrategia en estos casos cuando TAG son >150 o HDL <40 mg/dl (hallazgo usual en síndrome metabólico o diabetes) es la medición de ApoB que es más predictiva del riesgo cardiovascular residual en individuos con alto riesgo cardiovascular y puede ayudar a definir intensificación del tratamiento hipolipemiante independiente de los niveles de LDL o no HDL. El aumento del riesgo cardiovascular asociado con triglicéridos elevados es independiente de si son tomados con ayuno o sin él, de tal forma que este aumento de TAG sin ayuno no puede seguir siendo ignorado como un determinante de alto riesgo cardiovascular. Sin embargo, para evaluar la respuesta al tratamiento es necesario medir TAG en ayunas (13).

      • Hipertrigliceridemia grave. Cuando es mayor de 500 mg/dl que se asocia con niveles elevados de quilomicrones, estos últimos con alto riesgo de provocar pancreatitis en especial cuando son >1000 mg/dl (21).

      Lo primero que se debe hacer antes de definir tratamiento es descartar causas secundarias de hipertrigliceridemia como alcohol, diabetes, esteroides, tiazidas, antipsicóticos atípicos, secuestrantes de sales biliares, entre otros (tabla 2.1).

      Una vez se han descartado causas secundarias, se considera tratamiento farmacológico.

      Fibratos

      Están claramente indicados en la hipertrigliceridemia grave >500 mg/dl y en especial cuando son >1000 mg/dl para disminuir riesgo de pancreatitis (21). La meta es disminuirlos <500 mg/dl, por lo que se sugiere uso de fenofibrato, pues aquellos que no cumplen la meta requerirán uso de estatinas y se pretende disminuir el riesgo de toxicidad con su combinación. El uso de fibratos en hipertrigliceridemias moderadas 150-500 mg/dl es limitado debido a que los estudios de disminución de riesgo cardiovascular con la disminución de TAG no han sido consistentes, por tal motivo si lo que se pretende es disminuir los eventos cardiovasculares deberán preferirse las estatinas en primera instancia (13). La Rosuvastatina y atorvastatina en pacientes con TAG entre 300 y 800 mg/dl han demostrado disminución de sus concentraciones de hasta un 45 % (26-27).

      Estatinas

      En casos con TAG >175-500 mg/dl en pacientes con aumento de riesgo cardiovascular, debe considerarse el tratamiento con estatinas (los fibratos no son primera opción en este caso), que disminuyen aquellas fracciones de lipoproteínas ApoB (aterogénicas) con alto contenido de triglicéridos VLDL y, por tanto, el riesgo cardiovascular; es importante resaltar que la intensidad de la terapia con estatinas en estos casos dependerá del riesgo cardiovascular global del paciente (21). En casos con TAG persistentemente >200 mg/dl a pesar del inicio y la intensificación de estatinas y en pacientes con alto riesgo cardiovascular, puede considerarse el uso de fibratos, en especial en aquellos que tienen asociados niveles de HDL bajos <40 mg/dl (28). Si va a utilizarse un fibrato adicional al manejo con estatina, debe ser fenofibrato para evitar toxicidad, pues este es el único que no aumenta los niveles de estatinas en sangre.

      Ácidos grasos omega-3

      Las presentaciones que han sido probadas en ensayos clínicos son formas altamente purificadas, con alto contenido de ácidos eicosapentaenoico (EPA, por sus siglas en inglés) y docosahexaenoico (DHA) de alrededor del 85 %. Las presentaciones de venta libre que se venden como suplementos tiene concentraciones variables de EPA y DHA menores del 50 % y no deben ser utilizadas con fines terapéuticos. Las presentaciones comerciales en dosis entre 2 y 4 g/día han demostrado disminuir TAG entre el 25 y el 34 %, VLDL entre el 20 y el 42 % y aumentos de HDL entre el 1 y el 3 % y del LDL entre el 5 y el 11 %. Los beneficios del tratamiento con omega-3 no han sido consistentes y, por tanto, no se consideran como primera línea de tratamiento. Un punto a favor de estos medicamentos es que los efectos adversos son muy escasos y no hay interacción con otros hipolipemiantes, por lo que se pueden utilizar en combinación con estatinas y fibratos (29). Recientemente un ensayo clínico llamado REDUCE IT (por sus siglas en inglés) demostró que el uso de 4 g/día de ácido etil eicosapentaenoico, un ácido altamente purificado de EPA (más del 95 % es etil eicosapentaenoico) en pacientes con enfermedad ateroesclerótica o diabéticos de alto riesgo, con hipertrigliceridemia moderada (entre 135 y 499 mg/dl) y niveles de LDL entre 41 y 100 mg/dl con dosis estables de estatinas, demostró disminución de eventos isquémicos y muerte cardiovascular en un 25 %; este resultado viene en contraposición con las conclusiones negativas de otros estudios con omega-3 (30-31). Otro estudio realizado en Japón llamado JELIS (por sus siglas en inglés) en pacientes con alto riesgo cardiovascular comparó el tratamiento con estatina de moderada intensidad más EPA en dosis de 1,8 g/día con estatina de moderada intensidad solamente; la intervención con EPA estuvo asociada con una disminución de eventos cardiovasculares mayores de un 19 %. Los resultados de los anteriores estudios han permitido que la FDA (por sus siglas en ingles) apruebe el uso de EPA como el primer medicamento para reducir los eventos cardiovasculares en pacientes de muy alto riesgo con hipertrigliceridemia moderada. El mecanismo por el que este medicamento reduce eventos cardiovasculares no es solo explicado por la disminución leve de los triglicéridos que fue de un 18 %, sino que se propone un efecto antiinflamatorio demostrado por la disminución de niveles de proteína C reactiva, efectos antiagregantes y anticoagulantes demostrados por un leve aumento del riesgo de sangrado. Otros estudios que están en marcha como el STRENGTH (por sus siglas en inglés) con epanova (combinación de EPA y DHA) y el EVAPORATE (por sus siglas en inglés) con vascepa (EPA) ayudarán a definir mejor el perfil de beneficio de estos medicamentos (32).

      Las más recientes guías europeas recomiendan el uso de EPA en pacientes de alto riesgo con TAG entre 135 y 499 mg/dl a pesar de uso de estatinas (14).

       Monitorización de respuesta al tratamiento y efectos secundarios

      El seguimiento del perfil lipídico durante el tratamiento debe hacerse en intervalos de 4 a 12 semanas luego del inicio o modificación de la terapia y después de lograr la meta según el riesgo del paciente cada 3 a 12 meses para evaluar adherencia y seguridad. Si a pesar de dosis máximas de estatinas el LDL permanece fuera de las metas, se deben evaluar СКАЧАТЬ