Принцип «черного ящика». Как превратить неудачи в успех и снизить риск непоправимых ошибок. Мэтью Сайед
Чтение книги онлайн.

Читать онлайн книгу Принцип «черного ящика». Как превратить неудачи в успех и снизить риск непоправимых ошибок - Мэтью Сайед страница 33

СКАЧАТЬ id="n1">

      1

      Все имена сотрудников больницы изменены, чтобы сохранить их анонимность. – Здесь и далее прим. автора, за исключением особо оговоренных.

      2

      Сегодня «черные ящики» делают ярко-оранжевыми, чтобы их было легче обнаружить, и часто два «ящика» совмещают в одном.

      3

      Многие историки сходятся в том, что первое клиническое исследование в современном смысле провел в 1747 г. шотландский врач Джеймс Линд. Он искал средство от цинги и во время длительного путешествия на корабле Ост-Индской компании провел эксперимент по лечению болезни, включив в рацион матросов цитрусовые.

      4

      Игра слов: по-английски «операционная» – operating theatre. – Прим. пер.

      5

      Некоторые врачи доказывали, что в сокрытии ошибок есть разумное зерно. В конце концов, если пациенты обнаружат, сколь часто медики ошибаются, они могут вообще отказаться от лечения – и общая ситуация усугубится. Но этот довод следует отвергнуть. Проблема не в том, что пациенты не знают об ошибках; проблема в том, что ошибок не признают сами врачи – и, следовательно, упускают возможность на них учиться. Кроме того, утаивая от пациента информацию о неудачах, врачи тем самым лишают его возможности сделать рациональный выбор. Пациент имеет право знать о соответствующих рисках до того, как лечение началось.

      6

      Для авиакомпаний жизненно важно осознавать и мелкие ошибки. «К большинству крупных неудач приводит много причин, – пишет Эми Эдмондсон, профессор Гарвардской школы бизнеса, – и часть из них является следствием системы организации… Мелкие неудачи – сигналы раннего предупреждения, играющие ключевую роль в предотвращении будущих катастроф».

      7

      Во множестве ситуаций сосредоточиться на конкретном задании – эффективный способ справиться с работой. Проблема возникает, когда это наносит ущерб целостности восприятия. В этом случае излишнее сосредоточение вредит работе и, если говорить об авиации, безопасности.

      8

      Можно представить, как этот принцип применялся бы в медицине. Вот что медсестра Джейн могла сказать, если бы она использовала данный подход во время операции Илэйн Бромили:

      ПРОВЕРКА – «Доктор, какие варианты вы рассматриваете на случай, если мы не сможем вставить трубку?»

      ОПОВЕЩЕНИЕ – «Доктор, уровень кислорода 40 %, он продолжает падать, трубка не входит, может, применим трахеостомию?»

      ПОБУЖДЕНИЕ – «Доктор, нам нужен набор для трахеостомии – или мы потеряем пациента».

      ЧРЕЗВЫЧАЙНАЯ СИТУАЦИЯ – «Я прошу реанимационную команду сделать трахеостомию».

      9

      Иногда «черным ящиком» называют систему, внутреннее устройство которой неясно, она просто преобразует нечто на входе в конечный результат. В этой книге мы используем термин в чуть другом, хоть и близком СКАЧАТЬ