Принцип «черного ящика». Как превратить неудачи в успех и снизить риск непоправимых ошибок. Мэтью Сайед

Чтение книги онлайн.

СКАЧАТЬ Позитивный исход в данном случает целиком и полностью зависел от информации, которую вы распространили среди медиков. Я хочу поблагодарить вас.

      Другой врач писал: «Если бы не ваши неустанные попытки улучшить качество обучения в моей профессии, судьба моего пациента могла бы быть куда более печальной [врач только что провел экстренную трахеостомию]. Я перед вами в неоплатном долгу».

      Окончательный 18-страничный отчет по итогам расследования смерти Илэйн Бромили можно найти в Google. В нем немало ценной медицинской информации. Несмотря на медицинские термины, отчет воспринимается прежде всего как искренняя дань памяти возлюбленной жене и матери.

      На первой странице Мартин, один из самых талантливых вдохновителей, с которыми я когда-либо говорил, поставил девиз:

      Чтобы другие могли научиться и чтобы больше жизней было спасено.

      Часть 2

      Когнитивный диссонанс

      IV

      Ошибочный приговор

      1

      17 августа 1992 г. 11-летняя Холли Стейкер из Уокигана, городка в штате Иллинойс, отправилась к Дон Энгельбрехт, которая жила в многоквартирном доме неподалеку. Холли сидела с двумя маленькими детьми Дон, дочерью двух лет и сыном пяти лет[20].

      Дон недавно развелась и по вечерам работала в местном баре, где и познакомилась с матерью Холли, Нэнси. Маленькая Холли часто сидела с детьми Дон. Две семьи крепко сдружились.

      Холли подошла к двухэтажному дому на засаженной деревьями Хикори-стрит в 16:00, как было условлено. Погода стояла прекрасная. Дон тепло встретила девочку. Через пару минут, помахав рукой детям и Холли, она отправилась на работу. Впереди ее ждала долгая смена.

      В 20:00 Холли была мертва. Неизвестный злоумышленник вломился в квартиру, запер дверь, жестоко изнасиловал Холли и нанес ей 27 ножевых ранений. Труп было почти невозможно опознать.

      В начале девятого сосед Дон зашел в бар, чтобы сказать ей, что видел ее сына – тот почему-то оказался на лестничной клетке и не мог попасть внутрь. Дон позвонила домой, но никто не взял трубку. Тогда она позвонила матери Холли.

      Они встретились у дверей квартиры Дон, и та отперла дверь. Увидев, что двухлетняя дочь Дон сидит одна, они сразу позвонили в полицию. Стражи порядка нашли окровавленный труп Холли за дверью спальни.

      В районе началась паника. Местная полиция получила шестьсот сигналов о предполагаемом преступнике и опросила двести человек, однако прошло несколько недель, а полицейские всё не могли напасть на след злоумышленника. Родители боялись выпускать детей на улицу.

      Затем, получив наводку от информатора в тюрьме, полиция задержала первого подозреваемого. Им был 19-летний Хуан Ривера, живший в нескольких километрах к югу от места, где произошло убийство. В течение четырех дней Риверу, у которого ранее были проблемы с психикой, жестоко допрашивала следственно-оперативная СКАЧАТЬ