Принцип «черного ящика». Как превратить неудачи в успех и снизить риск непоправимых ошибок. Мэтью Сайед

Чтение книги онлайн.

СКАЧАТЬ style="font-size:15px;">      Макбрум пристально вглядывался в ландшафт в отчаянной попытке найти поле или открытую площадку среди сплошной массы жилых домов, над которыми летел самолет. Даже сейчас он не мог понять, что же произошло. Куда испарилось топливо? Куда делось время?

      Последние мгновения записи говорят об отчаянии, царившем в кабине, пока самолет летел вниз на пригород Портленда:

      18:13:38 Командир. Они все встали. [То есть во всех двигателях произошел срыв пламени.]

      18:13:41 Командир. До Траутдейла [другой аэропорт Портленда] не дотянем.

      18:13:43 Второй пилот. Мы никуда не дотянем.

      18:13:46 Командир. О’кей, объявляй мэйдэй. [Сигнал бедствия.]

      18:13:50 Второй пилот – Башне. Башня Портленд, United один семьдесят три, тяжелый мэйдэй, у нас… срыв пламени во всех двигателях, мы падаем, до аэропорта нам не дотянуть.

      18:13:58 Башня. United один…

      18:14:35 [Столкновение с высоковольтными линиями.]

      (конец записи)

      Я выбрал катастрофу United Airlines 173 как показательную по двум причинам. Во-первых, она стала водоразделом в истории безопасности полетов. Это устоявшаяся точка зрения. Во-вторых, у нее есть дополнительное значение: она удивительным образом похожа на трагедию Илэйн Бромили. Несмотря на то что одна трагедия разворачивалась в небесах, а вторая – в операционной, у них одна и та же базовая структура.

      Даже при поверхностном изучении сходство поражает. Как командир Макбрум зациклился на проблеме шасси, так и доктор Андертон зациклился на доступе в дыхательные пути через рот. Как Макбрум напрочь позабыл об уменьшавшемся запасе топлива, так и врачи, занимавшиеся Илэйн Бромили, совсем забыли о кислородном голодании. Пока Макбрум пытался решить проблему с шасси и врачи лихорадочно старались ввести трахеальную трубку в дыхательные пути, настоящая катастрофа оставалась почти незамеченной.

      Как бортинженер Менденхолл предупреждал командира, но не получил ответа, так и медсестра Джейн пыталась достучаться до доктора Андертона. Оба всячески намекали на положение дел и мучились, размышляя, как бы выразить опасения более внятно, но испугались и не стали досаждать начальству. Давление вышестоящего авторитета уничтожило эффективную командную работу.

      Для нас, однако, важно не столько сходство между двумя случаями, сколько разные реакции на них. Мы уже видели, что в здравоохранении господствует культура замалчивания. Происшествия описываются как «редчайшие случаи» и «иногда такое бывает». Врачи говорят: «Мы сделали все, что от нас зависело». Такая реакция на неудачу в сегодняшнем мире – абсолютная норма.

      В авиации дела обстоят совсем по-другому: в эту систему встроен принцип «учимся на ошибках».

      На всех самолетах должны быть два «черных ящика», один из которых фиксирует параметры полета и сигналы, поступающие на все находящиеся на борту электронные системы. Второй записывает переговоры в кабине экипажа, позволяя понять, о чем думали СКАЧАТЬ