Внутренние болезни. Том 2. Коллектив авторов

Чтение книги онлайн.

СКАЧАТЬ или мочевого протеина, развитие болевого синдрома) лечение не откладывается. Выбор метода терапии зависит от стадии болезни, факторов риска, а также страны проживания больного. Например, в США, где трансплантация костного мозга может быть предложена всем больным моложе 65 лет, использование широко зарекомендовавших себя в клинике алкилирующих соединений не показано. Предпочтение отдается программам VAD или высокодозной терапии. В то же время у больных старше 65 лет речь может идти о стандартной химиотерапии мелфаланом с преднизолоном, ПХТ, дополненными локальным облучением очагов миеломы.

      Наиболее простая схема лечения ММ комбинацией мелфалана (9 мг/м²)и преднизолона (100 мг) была предложена 30 лет назад, а актуальность ее использования у пожилых не утрачена до сих пор. Более того, по конечным результатам она мало уступает многим вновь предлагаемым режимам (Бессмельцев С. С., Абдулкадыров К. М., 2004). Терапия мелфаланом и преднизолоном (МП) проводится 4-дневными курсами с интервалами 4 – 6 нед. и продолжается не менее года. На фоне этой терапии ослабление симптомов заболевания и отчетливое уменьшение опухолевой массы (8 50 %) удается получить у половины больных. Продолжительность ответа колеблется от 6 до 18 мес., медиана выживаемости составляет 30 мес., а 5-летняя выживаемость регистрируется у 19 % леченных таким образом пациентов. Существенным недостатком МП-терапии считается невозможность достижения с ее помощью полноценной ремиссии заболевания, хотя и при других режимах сделать это непросто. Поэтому терапия МП зарезервирована для ранних стадий заболевания, лечения больных старше 70 лет, а также для поддержания ремиссий, достигнутых при лечении ММ более интенсивными протоколами химиотерапии.

      В качестве 1-й линии терапии у больных с ММ в возрасте до 70 лет могут быть схемы ЦВМП (CVMP) или ВЦМП, которые включают циклофосфан, винкристин, мелфалан и преднизолон. При этом у части больных (14 %) удается получить полные ремиссии, в то время как медиана выживаемости увеличивается до 42 – 44 мес. Эффективность терапии может быть еще выше, если в качестве 1-й линии терапии ММ используется М-2 протокол (мелфалан, циклофосфан, белюстин, винкристин и преднизолон) или его варианты. В этом случае частота объективного ответа варьирует от 56 до 76 %, медиана выживаемости достигает 50 мес., а 5-летняя выживаемость – 26 %. У больных старше 70 лет достаточно эффективной оказалась также схема МОССА, которая включает мелфалан, винкристин, циклофосфан, ломустин и метилпреднизолон. Ее использование позволило получить положительный эффект у 75 % больных при медиане выживаемости 32 мес.

      Как и при других заболеваниях крови опухолевой природы, эффективность проводимой терапии по мере прогрессирования заболевания уменьшается. В основе этого феномена лежит хорошо установленный факт развития множественной лекарственной устойчивости, повышенная экспрессия в опухолевых элементах антиапоптического гена BCL-2 и др. Для преодоления резистентности могут быть использованы повышенные дозы мелфалана, адриабластина, блокаторов топоизомераз СКАЧАТЬ